1- Qual a sua idade? __________ anos
2-Qual o seu sexo?
(a) Masculino
(b) Feminino
3- Já houve ingestão de bebida alcoólica?
(a) Sim
(b) Não
4 – Com qual freqüência há a ingestão de bebidas alcoólicas?
(a) Sempre
(b) Às vezes
(c) Quase nunca
(d) Apenas em ocasiões especiais
(e) Nunca houve
5- Em que lugares ocorrem essa ingestão?
(a) Em festas
(b) Em Casa
(c) Em bares
(d) Outro: ______________________________
6- Há o consentimento/permissão dos pais?
(a) Eles permitem
(b) Não permitem
(c) Não sabem
(d) Permitem em ocasiões especiais
7- Qual era a sua idade na primeira vez em que houve o consumo?
(a) Menor de 8 anos
(b) Entre 8 e 12
(c) Entre 13 e 15
(d) mais de 16
8- Há influência de alguma parte quanto ao consumo?
(a) Dos pais
(b) De amigos
(c) De alguma outra parte da família
(d) De outros
(e) Não há
9- Já tentou adquirir bebidas em alguma ocasião?
(a) Varias vezes
(b) Algumas vezes
(c) Uma única vez
(d) Nunca
10- O nível de álcool já ultrapassou os seus limites físicos?
(a) Varias vezes
(b) Algumas vezes
(c) Uma única vez
(d) Nunca houve
11- Já houve apresentação de problemas
de saúde decorrentes do alcoolismo?
(a) Varias vezes
(b) Algumas vezes
(c) Uma única vez
(d) Nunca houve
12- Você se considera alcoolista?
(a) Sim
(b) Não
(c) Não sei o que é alcoolista
13- Existe uma certa dependência?
(a) Sempre houve
(b) Vem aumentando com o tempo
(c) Esta estável
(d) Nunca houve
14- Quais tipos já provou?
( ) Vinho ( ) Cerveja ( ) Whisky
( ) “Batidinha” ( ) Champanhe ( ) Outro
15 - Qual a sua ocupação?
(a) Estuda em escola publica
(b) Estuda em escola particular
(c) Trabalha
(d) Trabalha e estuda
